Chirurgie de la thyroïde

La glande thyroïde est localisée à la partie basse du cou, de part et d’autre de la trachée ; elle est constituée de deux lobes réunis par un isthme.

C’est une glande endocrine qui sécrète des hormones T3 et T4, indispensables pour le fonctionnement de nombreux métabolismes de l’organisme. Une hormone de l’hypophyse, la TSH, commande le fonctionnement de la glande thyroïde.

Le patient consulte généralement pour la découverte par son médecin ou son endocrinologue, d’une tuméfaction à la partie basse du cou.

Cette lésion peut être douloureuse lors de la déglutition, ou entraîner des troubles respiratoires, voire une modification de la voix, mais généralement tout ceci évolue dans un contexte non douloureux, sans gêne majeure.
L’examen de référence actuel reste l’échographie de la partie basse du cou, qui sera réalisée par un médecin référent rompu à ce type d’explorations.
Un dosage des hormones thyroïdiennes dans le sang complétera le bilan.
Une cytoponction d’un nodule peut être demandée en complément pour obtenir une information cytologique, quant à l’absence ou l’éventuelle présence de cellules suspectes, ou cancéreuses ; ce geste peut s’avérer fidèle et fiable, mais aussi peut faire l’objet de difficultés d’interprétation.

Un nodule thyroïdien, ou un goitre, composé de plusieurs nodules, pourra faire l’objet d’une surveillance clinique, échographique et par biologie, à un rythme semestriel ou annuel, s’il ne présente pas de signe de gravité.

Un faisceau d’arguments sera nécessaire pour poser une indication de chirurgie, non seulement à partir d’éléments clinique (douleurs, ganglions du cou, gêne à la déglutition, modification vocale,..), mais aussi échographique (score TIRADS), et cytologique (classification BETHESDA).

Dans d’autres cas, il s’agit d’un hyper fonctionnement hormonal de la glande, ou maladie de BASEDOW, qui fera l’objet dans un premier temps d’un traitement médical adapté, puis d’une chirurgie de résection en cas de résistance aux médicaments.

Des examens biologiques normaux, n’exclut pas une lésion cancéreuse sous-jacente.

Chirurgie de la Thyroïde 1

Les gestes chirurgicaux réalisés au niveau de la thyroïde, seront, selon les recommandations actuelles, soit l’ablation d’un seul lobe (lobectomie), de l’isthme (isthmectomie), d’une grande partie de la glande (thyroïdectomie sub-totale), ou de la totalité de la glande (thyroïdectomie totale).

Un curage ganglionnaire peut être associé en cas de suspicion de maladie cancéreuse ; il intéressera différentes chaînes lymphatiques latérales, mais aussi sus- et sous-jacentes à la glande.

Il existe d’autres démarches thérapeutiques, notamment par radiofréquence ; il s’agit de procédés non recommandés par les sociétés savantes, non prises en charge par les organismes d’assurance-maladie, et actuellement à l’étape purement expérimentale.

Après une consultation d’anesthésie, le patient arrive le matin de l’intervention, à jeun, avec les protocoles d’hygiène habituels (préparation selon protocoles en vigueur dans l’établissement la veille et le matin).
Les opérations sont précédées de la réalisation d’un bloc antalgique, geste effectué par l’anesthésiste, sous échographie, visant à réduire les douleurs postopératoires.

L’incision est horizontale, située dans un pli physiologique du cou, de préférence à la partie basse. Un repérage des nerfs laryngés inférieurs s’effectue de façon systématique au moyen d’un monitorage peropératoire, le double des réponses étant conservé dans le dossier ou remis au patient.
Après ablation de la glande, et éventuellement des ganglions cervicaux, la fermeture reste classique, avec mise en place de drains pendant un ou deux jours, et éventuellement utilisation de produits hémostatiques résorbables au sein de la cavité.
Les complications restent exceptionnelles, à titre d’hématome, ce qui peut nécessiter une réintervention pour drainage dans les jours qui suivent l’opération.
Il peut aussi survenir un abcès de la paroi, ce qui nécessitera éventuellement une reprise chirurgicale avec antibiothérapie adaptée.
Les complications les plus pénalisantes restent d’ordre neurologique, atteignant la voix et en rapport avec la dissection des nerfs laryngés inférieurs ou nerfs récurrents, qui font l’objet d’un repérage précis et minutieux pendant l’intervention.
Ainsi une modification secondaire de la voix peut survenir, généralement de type transitoire dans 10 à 15 % des cas, ou de façon plus définitive dans 1 % des cas.
La récupération d’une voix normale survient généralement dans les deux à six mois qui suivent l’opération.
En cas de dysphonie persistante, une rééducation orthophonique peut être nécessaire.

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Cet acte chirurgical peut aussi avoir des répercussions sur la vitalité, et donc le fonctionnement des glandes parathyroïdes, situées en arrière de la glande et responsables du métabolisme phosphocalcique dans l’organisme. Une surveillance des constantes biologiques se fera donc de façon quotidienne en post-opératoire.

Ainsi, une diminution du taux de calcium dans le sang, ou hypocalcémie survient de façon transitoire dans environ 30 % des séries, et peut persister de façon définitive dans environ 1 % des cas. Dans ce type de situation, où se manifestent des sensations de picotements au niveau des extrémités, voire des crampes musculaires, un apport médicamenteux de calcium associé à de la vitamine D, peut-être nécessaire, suivi d’une surveillance très régulière des constantes biologiques pendant trois mois par le médecin traitant.
L’hospitalisation en cas de geste partiel peut être effectuée sur 24 à 48 heures.
Elle excède rarement deux à trois jours en cas d’ablation totale de la glande thyroïde.
Le retour à domicile se fera avec une surveillance de la plaie, des soins infirmiers tous les deux jours, et un dosage du bilan phosphocalcique.
Une première consultation est fixée au 45e jour postopératoire pour une première évaluation de la TSH, avec une adaptation du traitement hormonal de substitution, qui est absolument indispensable en cas de résection totale de la glande, et optionnel en cas de chirurgie partielle.

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